Ernährung und Schlucktraining bei geblockter TK?

Während meiner Arbeit als Dozent und Logopäde werde ich immer wieder gefragt, wie es mit dem Schlucktraining oder gar der oralen Ernährung bei Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle aussieht, was es zu beachten gibt und wie man das am besten macht.

Höchste Zeit, diese Frage öffentlich zu beantworten:

Kann man bei einem Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle einen Schluckversuch oder ein Schlucktraining durchführen und ihn oral ernähren?

Trachealkanülen und ihr Einfluss auf den Schluckakt

Um sich der Antwort auf diese Frage zu nähern, muss man sich erst mit der Trachealkanüle und der Tatsache auseinander setzen, was „geblockt“ bedeutet.

Der Cuff einer Trachealkanüle liegt dicht an der Trachealwand an und hält die Kanüle an ihrer Position. Daraus ergibt sich ein mechanisches Hindernis für die Elevation des Larynx und seine Bewegung nach anterior. In endoskopischen Schluckuntersuchungen kann man erkennen, dass sich daraus sehr häufig ein unzureichender Verschluss des Kehlkopfes durch die Epiglottis ergibt. Intradeglutitiv besteht dadurch ein deutlich erhöhtes Risiko von Penetration und Aspiration.

Eine höhere Aspirationsgefahr auch, weil die Atem-Schluck-Koordination gestört ist: Der physioliogische Atemstopp während des Schluckaktes stellt sich bei einer geblockten Trachealkanüle nicht ein, das führt u. U. dazu, dass die Stimmlippen und Taschenfalten das Ventil Larynx nicht ausreichend schließen – mit der Konsequenz eben einer erhöhten Aspirationsgefahr.

Zusätzlich übt ein mit 25 mmHG bzw. 33 cmH2O gefüllter Cuff einen maximalen Druck auf die Schleimhäute der Trachea aus. Bei höherem Druck kann es durch den gestörten Nährstoffaustausch in den Kapillaren zu Druckgeschwüren kommen. Glücklicher Weise ist bei Patienten mit einer dauerhaft beglockten Trachealkanüle die Stimulation der Speichel produzierenden Strukturen vermindert, was zu weniger Speichel führt und damit zu einer deutlich niedrigeren Schluckfrequenz. Genaue Zahlen habe ich gerade nicht parat, aber die physiologische Schluckfrequenz liegt bei 1x/Minute – bei Trachealkanülenträgern bei ca. 1x alle 5 Minuten oder noch darunter.

Das passt:  Stimmstörung bei Patient mit Trachealkanüle?

Die orale Nahrungsaufnahme würde aber zu einer Erhöhung der Speichelproduktion führen. Die Schluckfrequenz würde nicht nur durch die Nahrungsaufnahme oder das Schluckstraining höher, sondern auch davon unabhängig.

Schluckversuche sollten unter so physiologischen Bedingungen wie möglich durchgeführt werden, daher muss eine Trachealkanüle dazu entblockt sein.

Durch die Ausdehnung der Speiseröhre in der oesophagealen Phase des Schluckaktes kommt es daneben zu einer Komprimierung der Trachea und damit des Cuffs auf bis zu 80 cmH2O. Auf Dauer führt das zu Instabilitäten (Tracheomalazie) der Trachea an der Stelle des Cuffs, besonders an der Membran zwischen Trachea und Ösophagus. Diese werden dann ein Problem, wenn es um eine zügige Entwöhnung von der Trachealkanüle geht, also dem zeitweisen Entblocken und ggf. der passageren Dekanülierung. Besonders ungünstig ist ein Schlucktrainig mit Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle bei liegender nasogastralen Sonde. Auch wenn diese Sonden sehr dünn sind, stellen sie doch einen Fremdkörper dar, der Platz einnimmt und damit bei jedem Schluck die Speiseröhre sich weiter ausdehnen lässt.

Patienten mit einer Trachealkanüle müssen daher, aus logopädischer Sicht, bei der Nahrungsaufnahme, einem Schluckversuch und dem Schlucktraining entblockt und mit Sprechaufsatz versorgt werden. Einzige Ausnahme bildet die Patientengruppe, die nicht mehr von der Beatmung ab kommt: Da diese Patienten dauerhaft mit einer Trachealkanüle versorgt sind, stellt eine instabile Trachea kein Problem dar.

Die einfache Antwort auf die Frage, ob man Schluckversuche mit geblockter Trachealkanüle durchführt ist also: Nein!

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8 Kommentare

  1. Tina

    Ich bin auch der Meinung, dass man Schluckversuche nur bei ungeblockter Kanüle durchführen sollte.
    Diesbezüglich schreibe ich eine Hausarbeit, bin daher noch auf der Suche nach guten Studien, die den Einfluss der Trachealkanüle und des Cuffs auf den Schluckakt belegen oder gegebenenfalls widerlegen.
    Können Sie mir dabei helfen?

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  2. mikado

    Lieber Herr Fillbrandt, gibt es Studien mit denen sie ihre Ansichten belegen können? Die Studie von Terk AR, Leder SB und Burrell MI aus der Zeitschrift Dysphagia (2007) oder auch von Donzelli aus dem Jahr 2005 belegen zum Beispiel, dass das Tragen einer Trachealkanüle den Kehlkopf in der Bewegungsauslenkung bei Elevation während des Schluckens nicht beeinträchtigt! Zudem zeigen Stachler (1996) und auch Leder & Ross (2000) dass der Einsatz eines Sprechventils (also Schluckversuche bei entblockter TK) nicht den Aspirationsstatus verbessert! Wenn Patienten aspirieren dann aspirieren sie, ob da nun eine Kanüle ist oder nicht! Die Strukturen liegen ja über der Kanüle! Daher empfinde ich es als sinnvoller dem Patienten bei erhöhtem Aspirationsrisiko gar nichts zu geben und erstmal an den Ursachen zu arbeiten oder halt im geblocktem Zustand, denn der bietet dann den Schutz der tiefen Atemwege (bei TK mit subglottischer Absaugung kann man dann auch direkt nach dem Schluckversuch eine Aspiration erkennen und weitere Schlüsse für die Therapie ziehen) Auch Patienten mit geblockter TK schlucken doch kontinuierlich ihren Speichel (die Frequenz mal außer acht gelassen), erhöht sich ihrer Meinung nach da dann auch immer der Cuffdruck auf 80? Sind diese Erkenntnisse wissenschaftlich belegt? Mit freundlichen Grüßen

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  3. Tina

    Wo sind denn diese Studien zugänglich? Wäre sehr interessant zu lesen.
    Es gibt aber auch eine Studie von 2012 die den Einfluss des Cuffdrucks auf den Schluckreflex untersucht, wo sich durchaus Einschränkungen zeigen (R. Amthieu et al.).
    Die Meinungen gehen da auseinander.

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  4. mikado

    Im Zuge von Weitebildungen und Literaturstudien stößt man auf hilfreiche Studien. Aber das logische Hinterfragen hilft meist auch bei der Lösung von vielen Problemen. Wenn man Schluckversuche wie es hier in dem Artikel heißt, durchführt, hat man ja die Hypothese, dass der Patient eine Schluckstörung hat und somit von Aspiration bedroht ist. Von außen kann man dann schlecht feststellen ob er aspiriert hat oder nicht! Ein Großteil von Patienten mit Schluckstörungen zeigen nämlich nicht die typischen Symptome wie Husten oder gurgelnden Stimmklang. Auch durch das sofortige Absaugen von Material ist Mikro-oder Makroaspiration nicht ausgeschlossen, denn erwischt man wirklich alles?! Damit bringe ich meinen Patienten doch wissentlich jedes mal in Gefahr von einer Aspiration bedroht zu werden! Erst nach durchgeführten bildgebenden Verfahren (z.B. FEES, Bronchoskopie) kann man eine Aspiration von Speichel oder Nahrung wirklich ausschließen. Auch die subglottische Absaugung kann helfen, Patienten mit einer schweren Schluckstörung sicher zu entblocken (in dem man vorher das „gesammtelte“ Sekret über dem Cuff entfernt) oder auch Schluckversuche durchführt (auch dieses Material kann dann über dem Cuff abgesaugt werden) Und wenn der Patient seinen Speichel nicht mehr aspiriert und teiloralisiert ist, stellt sich doch eh die Frage ob die Kanüle überhaupt noch geblockt werden muss (außer bei Beatmung). Deswegen finde ich es nicht ganz richtig zu sagen, dass auf jeden Fall nur im entblockten Zustand Schluckversuche gemacht werden sollen, da diese ein weiteres erhöhtes Risiko für den Patienten darstellen.

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  5. Alexander Fillbrandt Autor

    Wie Ding & Logomann 2005 in einer retrospektiven Studie andeuten, gibt es sehr wohl eine signifikante Veränderung der superioren Larynxexkursion durch Trachealkanülen und signifikant häufigere Aspiration (doi: 10.1002/hed.20248)

    Dazu kommt, dass Trachealkanülen die Physiologie noch in Bezug auf die Atem-Schluck-Koordination behindern: Es gibt keine Atemstop, geringeren supglottischen Druck und keine Möglichkeit für den Patienten, ggf. auslösende Schutzreflexe zu nutzen.

    Zur Trachealkanülen mit subglottischer Absaugung: Bei denen ist das Verhältnis von Innen- zu Außendurchmesser ungünstiger, der zusätzliche Kanal für die Absaugung nimmt Platz weg, der in der Trachea nicht gerade üppig ist.

    Den Hinweis mit der Blockung zu Beatmung finde ich nicht zielführend. Schließlich kann man mit einem Sprechventil auch wunderbar beatmete Patienten entblocken.

    In der Reihenfolge sollte man immer zunächst am Ziel der Dekanülierung arbeiten und dann an einer Oralisierung. Auf dem Weg dahin kann man Schlucktraining sehr gut mit entblockter Trachealkanüle durchführen, um trotz Kanüle die Physiologie so normal wie möglich zu gestalten.

    Bei Patienten mit viel stiller Aspiration und einem Nachweis von Aspiration mit Hilfe eines Blauschlucks oder einer Bildgebung wird ja wohl keiner Auf die Idee kommen, ein ausgedehntes Schlucktraining mit Testkost zu machen.

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  6. mikado

    Ich stimme Ihnen vollkommen zu, wenn sie sagen dass zuerst die Dekanülierung und dann die komplette Oralisierung ein Thema sein sollte! Aber was machen sie denn mit Patienten die hochgradig aspirieren und geblockt sein müssen?! Bei Patienten die keine Speichelaspirartion zeigen und zudem einen guten Hustenstoß haben, stellt sich doch gar nicht die Frage ob im geblocktem oder entblocktem Zustand Schlucktraining gemacht wird! Ich finde einfach es fehlen in ihrem Artikel die Für und Wider Argumente! Therapeuten die sich auf dem Gebiet noch unsicher fühlen und belesen, könnten vielleicht falsche Schlüsse ziehen!

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  7. kringelnette

    Hallo, lieber Alexander!

    Ich habe seit einer Woche einen Patienten, der aufgrund einer Zungengrund-Ca-OP und hoher Aspirationsgefahr (Pneumonie im Krankenhaus) eine dauerhaft geblockte TK (Rüsch) trägt. Er ernährt sich aber komplett oral und wendet sein Schluckmanöver an, das er 1991 nach einem Uvual-Ca mit Teilentfernung des weichen Gaumens erlernt hat. Wen ich die Einträge lese, ist das eher ungewöhnlich, oder?

    Da er gerade 5 Wochen lang bestrahlt wird, fällt ihm das Schlucken von warmen (pürierten) Speisen zur Zeit schwer und er nimmt zusätzlich hochkalorische Getränke zu sich. Die Ärzt sagen, er solle bei Kräften bleiben und essen, was ihm möglich ist. Eine Sonde möchte er nicht.

    Die Außenkanüle ist gesiebt, ich habe letzte Woche ein Sprechventil aufgesetzt, der Patient konnte gut sprechen und meinte nach ca. 5 Minuten, er wäre so wenig verschleimt, dass er nicht mal absaugen müsse. Als einen Tag später der Pflegekraft ein Kanülenwechsel misslang, war mein Patient ohne Probleme ca. 1,5 h ohne TK! Ich möchte nun einen Blauschluck machen (ungeblockt, denke ich). Irgendwie habe ich das Gefühlt, dass der Pa. gut schlucken kann. Aber nachdem er schon eine Asp.peumonie hatte und die Bestrahlung ihn ziemlich mitnimmt, ist es wohl besser, er behält die geblockte TK erst einmal. Nach den Bestrahlungen, sobald er sich besser fühlt, möchte ich eine FEES machen lassen, um sicher zu gehen.

    Was meinst du dazu?
    Viele Grüße
    Kringelnette

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  8. Andy

    Hallo,

    aus meiner Sicht kann man bei geblockten schwer betroffenen Patienten, erstmal orale Stimulation, Eisstimulation für verbesserte Afferenzen versuchen, leerschlucke können geübt und sogar unter cpap Luft anhalten und Hustenstoss als wichtige Reinigungsfunktionen trainiert werden. Erst wenn der Patient dann entblockt wurde, eine gute Phonationsprobe, gute Sättigung und insgesamt ein guter Zustand erreicht ist kann zunächst wieder mit leerschlucken und der Arbeit an den Reinigungsfunktionen begonnen werden. Anschließend ist eine schluckuntersuchung auch bei entblockter Kanüle eigentlich weniger Risikobehaftet, da der Patient notfalls das aspirat hochhusten oder durch die Tk abgesaugt werden kann.

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